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本國 Citizen
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身分證字號 ROC (Taiwan) ID No.
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居留證號/護照號碼 ROC (Taiwan) Resident Certificate No. / Passport No.
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姓名 Name
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性別 Gender
男 Male
女 Female
性別與身分證字號不相符
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出生年月日 Date of Birth
民國年/月/日(例:89/01/01)
西元年/月/日(例:2000/01/01)
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居住地 Place of Residence
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臺北市 (Taipei City)
新北市 (New Taipei City)
桃園市 (Taoyuan City)
新竹市 (Hsinchu City)
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苗栗縣 (Miaoli County)
臺中市 (Taichung City)
彰化縣 (Changhua County)
南投縣 (Nantou County)
雲林縣 (Yunlin County)
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嘉義縣 (Chiayi County)
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高雄市 (Kaohsiung City)
屏東縣 (Pingtung County)
臺東縣 (Taitung County)
花蓮縣 (Hualien County)
宜蘭縣 (Yilan County)
澎湖縣 (Penghu County)
金門縣 (Kinmen County)
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其他 (Others)
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聯絡電話 (行動電話/市話) Contact No. (Mobile or Landline Phone)
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