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姓名/機關團體名稱 Name/Organization
請填寫真實姓名或機關團體名稱 + 統編 (例 : 王小明 或 國立自然科學博物館52697649)
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性別 Gender
男 Male
女 Female
性別與身分證字號不相符
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出生年月日 Date of Birth
西元年/月/日（例：2000/01/01）
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居住地 Place of Residence
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新竹市 (Hsinchu City)
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苗栗縣 (Miaoli County)
臺中市 (Taichung City)
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雲林縣 (Yunlin County)
嘉義市 (Chiayi City)
嘉義縣 (Chiayi County)
臺南市 (Tainan City)
高雄市 (Kaohsiung City)
屏東縣 (Pingtung County)
臺東縣 (Taitung County)
花蓮縣 (Hualien County)
宜蘭縣 (Yilan County)
澎湖縣 (Penghu County)
金門縣 (Kinmen County)
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